செய்தி

நோசோகோமியல் நிமோனியா மிகவும் பொதுவான மற்றும் தீவிரமான நோசோகோமியல் தொற்று ஆகும், இதில் வென்டிலேட்டர்-தொடர்புடைய நிமோனியா (VAP) 40% ஆகும். பயனற்ற நோய்க்கிருமிகளால் ஏற்படும் VAP இன்னும் ஒரு கடினமான மருத்துவப் பிரச்சனையாகும். பல ஆண்டுகளாக, வழிகாட்டுதல்கள் VAP ஐத் தடுக்க பல்வேறு தலையீடுகளை (இலக்கு வைக்கப்பட்ட மயக்கம், தலையை உயர்த்துதல் போன்றவை) பரிந்துரைத்துள்ளன, ஆனால் மூச்சுக்குழாய் உட்செலுத்துதல் உள்ள 40% நோயாளிகளில் VAP ஏற்படுகிறது, இதன் விளைவாக நீண்ட மருத்துவமனையில் தங்குதல், நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளின் பயன்பாடு அதிகரித்தல் மற்றும் இறப்பு ஏற்படுகிறது. மக்கள் எப்போதும் மிகவும் பயனுள்ள தடுப்பு நடவடிக்கைகளைத் தேடுகிறார்கள்.

வென்டிலேட்டர்-தொடர்புடைய நிமோனியா (VAP) என்பது மூச்சுக்குழாய் அடைப்புக்குப் பிறகு 48 மணி நேரத்திற்குப் பிறகு உருவாகும் நிமோனியாவின் புதிய தொடக்கமாகும், மேலும் இது தீவிர சிகிச்சைப் பிரிவில் (ICU) மிகவும் பொதுவான மற்றும் ஆபத்தான நோசோகோமியல் தொற்று ஆகும். 2016 ஆம் ஆண்டு அமெரிக்க தொற்று நோய்கள் சங்க வழிகாட்டுதல்கள், மருத்துவமனை-பெறப்பட்ட நிமோனியாவின் (HAP) வரையறையிலிருந்து VAP ஐ வேறுபடுத்தியுள்ளன (HAP என்பது மூச்சுக்குழாய் குழாய் இல்லாமல் மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்ட பிறகு ஏற்படும் நிமோனியாவை மட்டுமே குறிக்கிறது மற்றும் இயந்திர காற்றோட்டத்துடன் தொடர்புடையது அல்ல; VAP என்பது மூச்சுக்குழாய் அடைப்பு மற்றும் இயந்திர காற்றோட்டத்திற்குப் பிறகு நிமோனியா), மேலும் ஐரோப்பிய சங்கமும் சீனாவும் VAP இன்னும் ஒரு சிறப்பு வகை HAP என்று நம்புகின்றன [1-3].

இயந்திர காற்றோட்டம் பெறும் நோயாளிகளில், VAP இன் நிகழ்வு 9% முதல் 27% வரை இருக்கும், இறப்பு விகிதம் 13% என மதிப்பிடப்பட்டுள்ளது, மேலும் இது அதிகரித்த முறையான ஆண்டிபயாடிக் பயன்பாடு, நீடித்த இயந்திர காற்றோட்டம், நீண்டகால ICU தங்குதல் மற்றும் அதிகரித்த செலவுகளுக்கு வழிவகுக்கும் [4-6]. நோயெதிர்ப்பு குறைபாடுள்ள நோயாளிகளில் HAP/VAP பொதுவாக பாக்டீரியா தொற்று காரணமாக ஏற்படுகிறது, மேலும் பொதுவான நோய்க்கிருமிகளின் பரவல் மற்றும் அவற்றின் எதிர்ப்பு பண்புகள் பகுதி, மருத்துவமனை வகுப்பு, நோயாளி மக்கள் தொகை மற்றும் ஆண்டிபயாடிக் வெளிப்பாடு மற்றும் காலப்போக்கில் ஏற்படும் மாற்றத்தைப் பொறுத்து மாறுபடும். சூடோமோனாஸ் ஏருகினோசா ஐரோப்பா மற்றும் அமெரிக்காவில் VAP தொடர்பான நோய்க்கிருமிகளில் ஆதிக்கம் செலுத்தியது, அதே நேரத்தில் சீனாவில் உள்ள மூன்றாம் நிலை மருத்துவமனைகளில் அதிகமான அசினெட்டோபாக்டர் பாமன்னி தனிமைப்படுத்தப்பட்டது. VAP தொடர்பான அனைத்து இறப்புகளிலும் மூன்றில் ஒரு பங்கு முதல் பாதி வரை நேரடியாக தொற்றுநோயால் ஏற்படுகிறது, சூடோமோனாஸ் ஏருகினோசா மற்றும் அசினெட்டோபாக்டரால் ஏற்படும் வழக்குகளின் இறப்பு விகிதம் அதிகமாக உள்ளது [7,8].

VAP இன் வலுவான பன்முகத்தன்மை காரணமாக, அதன் மருத்துவ வெளிப்பாடுகள், இமேஜிங் மற்றும் ஆய்வக சோதனைகளின் நோயறிதல் தனித்தன்மை குறைவாக உள்ளது, மேலும் வேறுபட்ட நோயறிதலின் வரம்பு பரவலாக உள்ளது, இது VAP ஐ சரியான நேரத்தில் கண்டறிவதை கடினமாக்குகிறது. அதே நேரத்தில், பாக்டீரியா எதிர்ப்பு VAP சிகிச்சைக்கு ஒரு கடுமையான சவாலை ஏற்படுத்துகிறது. இயந்திர காற்றோட்டத்தைப் பயன்படுத்திய முதல் 5 நாட்களில் VAP உருவாகும் ஆபத்து ஒரு நாளைக்கு 3%, 5 முதல் 10 நாட்களுக்கு இடையில் 2% மற்றும் மீதமுள்ள நேரத்தில் 1% என்று மதிப்பிடப்பட்டுள்ளது. உச்ச நிகழ்வு பொதுவாக 7 நாட்கள் காற்றோட்டத்திற்குப் பிறகு நிகழ்கிறது, எனவே தொற்றுநோயை முன்கூட்டியே தடுக்க ஒரு சாளரம் உள்ளது [9,10]. பல ஆய்வுகள் VAP ஐத் தடுப்பது குறித்து ஆராய்ந்தன, ஆனால் பல தசாப்தங்களாக ஆராய்ச்சி மற்றும் VAP ஐத் தடுப்பதற்கான முயற்சிகள் (உட்குழாய் அடைப்பைத் தவிர்ப்பது, மீண்டும் உட்குழாய் அடைப்பைத் தடுப்பது, மயக்கத்தைக் குறைப்பது, படுக்கையின் தலையை 30° முதல் 45° வரை உயர்த்துவது மற்றும் வாய்வழி பராமரிப்பு போன்றவை) இருந்தபோதிலும், நிகழ்வு குறைந்ததாகத் தெரியவில்லை, மேலும் அதனுடன் தொடர்புடைய மருத்துவச் சுமை மிக அதிகமாகவே உள்ளது.

1940 களில் இருந்து நாள்பட்ட காற்றுப்பாதை நோய்த்தொற்றுகளுக்கு சிகிச்சையளிக்க உள்ளிழுக்கும் நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன. இது நோய்த்தொற்றின் இலக்கு இடத்திற்கு (அதாவது காற்றுப்பாதை) மருந்துகளின் விநியோகத்தை அதிகரிக்கவும், முறையான பக்க விளைவுகளை குறைக்கவும் முடியும் என்பதால், இது பல்வேறு நோய்களில் நல்ல பயன்பாட்டு மதிப்பைக் காட்டியுள்ளது. உள்ளிழுக்கும் நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் இப்போது அமெரிக்க உணவு மற்றும் மருந்து நிர்வாகம் (FDA) மற்றும் ஐரோப்பிய மருந்துகள் நிறுவனம் (EMA) ஆகியவற்றால் சிஸ்டிக் ஃபைப்ரோஸிஸில் பயன்படுத்த அங்கீகரிக்கப்பட்டுள்ளன. உள்ளிழுக்கும் நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் ஒட்டுமொத்த பாதகமான நிகழ்வுகளை அதிகரிக்காமல் மூச்சுக்குழாய் அழற்சியில் பாக்டீரியா சுமை மற்றும் அதிகரிப்புகளின் அதிர்வெண்ணைக் கணிசமாகக் குறைக்கலாம், மேலும் தற்போதைய வழிகாட்டுதல்கள் சூடோமோனாஸ் ஏருகினோசா தொற்று மற்றும் அடிக்கடி ஏற்படும் அதிகரிப்புகள் உள்ள நோயாளிகளுக்கு முதல்-வரிசை சிகிச்சையாக அவற்றை அங்கீகரித்துள்ளன; நுரையீரல் மாற்று அறுவை சிகிச்சையின் போது உள்ளிழுக்கும் நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் துணை அல்லது நோய்த்தடுப்பு மருந்துகளாகவும் பயன்படுத்தப்படலாம் [11,12]. ஆனால் 2016 அமெரிக்க VAP வழிகாட்டுதல்களில், பெரிய சீரற்ற கட்டுப்பாட்டு சோதனைகள் இல்லாததால், துணை உள்ளிழுக்கும் நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளின் செயல்திறனில் நிபுணர்களுக்கு நம்பிக்கை இல்லை. 2020 ஆம் ஆண்டில் வெளியிடப்பட்ட கட்டம் 3 சோதனை (INHALE) நேர்மறையான முடிவுகளைப் பெறத் தவறிவிட்டது (VAP நோயாளிகளால் ஏற்படும் கிராம்-எதிர்மறை பாக்டீரியா தொற்றுக்கான உள்ளிழுக்கும் அமிகாசின் உதவியுடன் நரம்பு வழியாக நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள், இரட்டை குருட்டு, சீரற்ற, மருந்துப்போலி கட்டுப்படுத்தப்பட்ட, கட்டம் 3 செயல்திறன் சோதனை, மொத்தம் 807 நோயாளிகள், முறையான மருந்து + 10 நாட்களுக்கு அமிகாசினின் உதவியுடன் உள்ளிழுத்தல்).

இந்தச் சூழலில், பிரான்சில் உள்ள ரீஜினல் யுனிவர்சிட்டி ஹாஸ்பிடல் சென்டர் ஆஃப் டூர்ஸ் (CHRU) ஆராய்ச்சியாளர்கள் தலைமையிலான குழு வேறுபட்ட ஆராய்ச்சி உத்தியை ஏற்றுக்கொண்டு, புலனாய்வாளரால் தொடங்கப்பட்ட, பல மைய, இரட்டை-குருட்டு, சீரற்ற கட்டுப்பாட்டு செயல்திறன் சோதனை (AMIKINHAL) நடத்தியது. VAP தடுப்புக்கான உள்ளிழுக்கப்பட்ட அமிகாசின் அல்லது மருந்துப்போலி பிரான்சில் 19 ஐகஸில் ஒப்பிடப்பட்டது [13].

72 முதல் 96 மணி நேரத்திற்குள் ஊடுருவும் இயந்திர காற்றோட்டம் கொண்ட மொத்தம் 847 வயதுவந்த நோயாளிகளுக்கு 3 நாட்களுக்கு அமிகாசின் (N= 417,20 மி.கி/கிலோ சிறந்த உடல் எடை, QD) உள்ளிழுக்க அல்லது மருந்துப்போலியை உள்ளிழுக்க (N=430, 0.9% சோடியம் குளோரைடு சமம்) சீரற்ற முறையில் 1:1 என்ற விகிதத்தில் ஒதுக்கப்பட்டது. சீரற்ற ஒதுக்கீட்டின் தொடக்கத்திலிருந்து 28 ஆம் நாள் வரை VAP இன் முதல் எபிசோடே முதன்மை முடிவுப்புள்ளியாகும்.

சோதனையின் முடிவுகள், 28 நாட்களில், அமிகாசின் குழுவில் 62 நோயாளிகள் (15%) VAP ஐ உருவாக்கியதாகவும், மருந்துப்போலி குழுவில் 95 நோயாளிகள் (22%) VAP ஐ உருவாக்கியதாகவும் காட்டியது (VAP க்கான வரையறுக்கப்பட்ட சராசரி உயிர்வாழ்வு வேறுபாடு 1.5 நாட்கள்; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

பாதுகாப்பைப் பொறுத்தவரை, அமிகாசின் குழுவில் ஏழு நோயாளிகளும் (1.7%) மருந்துப்போலி குழுவில் நான்கு நோயாளிகளும் (0.9%) சோதனை தொடர்பான கடுமையான பாதகமான நிகழ்வுகளை அனுபவித்தனர். சீரற்ற முறையில் கடுமையான சிறுநீரக காயம் இல்லாதவர்களில், அமிகாசின் குழுவில் 11 நோயாளிகளும் (4%) மருந்துப்போலி குழுவில் 24 நோயாளிகளும் (8%) 28 ஆம் நாளில் கடுமையான சிறுநீரகக் காயத்தைக் கொண்டிருந்தனர் (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96).

மருத்துவ சோதனை மூன்று சிறப்பம்சங்களைக் கொண்டிருந்தது. முதலாவதாக, ஆய்வு வடிவமைப்பின் அடிப்படையில், AMIKINHAL சோதனை IASIS சோதனையை (143 நோயாளிகளை உள்ளடக்கிய ஒரு சீரற்ற, இரட்டை-குருட்டு, மருந்துப்போலி கட்டுப்படுத்தப்பட்ட, இணையான கட்டம் 2 சோதனை) அடிப்படையாகக் கொண்டது. அமிகாசின் - VAP ஆல் ஏற்படும் கிராம்-எதிர்மறை பாக்டீரியா தொற்றுக்கான ஃபோஸ்ஃபோமைசின் உள்ளிழுக்கும் முறையான சிகிச்சை) மற்றும் INHALE சோதனையின் பாதுகாப்பு மற்றும் செயல்திறனை மதிப்பிடுவதற்கு, கற்றுக்கொண்ட பாடங்கள் எதிர்மறையான முடிவுகளுடன் முடிவடையும், அவை VAP ஐத் தடுப்பதில் கவனம் செலுத்துகின்றன, மேலும் ஒப்பீட்டளவில் நல்ல முடிவுகளைப் பெற்றன. இயந்திர காற்றோட்டம் மற்றும் VAP உள்ள நோயாளிகளில் அதிக இறப்பு மற்றும் நீண்ட மருத்துவமனையில் தங்கியிருப்பதன் பண்புகள் காரணமாக, அமிகாசின் உள்ளிழுத்தல் இந்த நோயாளிகளில் இறப்பு மற்றும் மருத்துவமனையில் தங்குவதைக் குறைப்பதில் கணிசமாக வேறுபட்ட முடிவுகளை அடைய முடிந்தால், அது மருத்துவ நடைமுறைக்கு மிகவும் மதிப்புமிக்கதாக இருக்கும். இருப்பினும், ஒவ்வொரு நோயாளியிலும் ஒவ்வொரு மையத்திலும் தாமதமான சிகிச்சை மற்றும் பராமரிப்பின் பன்முகத்தன்மையைக் கருத்தில் கொண்டு, ஆய்வில் தலையிடக்கூடிய பல குழப்பமான காரணிகள் உள்ளன, எனவே உள்ளிழுக்கும் நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளுக்குக் காரணமான நேர்மறையான முடிவைப் பெறுவதும் கடினமாக இருக்கலாம். எனவே, ஒரு வெற்றிகரமான மருத்துவ ஆய்வுக்கு சிறந்த ஆய்வு வடிவமைப்பு மட்டுமல்ல, பொருத்தமான முதன்மை முனைப்புள்ளிகளின் தேர்வும் தேவைப்படுகிறது.

இரண்டாவதாக, பல்வேறு VAP வழிகாட்டுதல்களில் அமினோகிளைகோசைடு நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் ஒற்றை மருந்தாக பரிந்துரைக்கப்படவில்லை என்றாலும், அமினோகிளைகோசைடு நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் VAP நோயாளிகளில் பொதுவான நோய்க்கிருமிகளை (சூடோமோனாஸ் ஏருகினோசா, அசினெட்டோபாக்டர் போன்றவை உட்பட) உள்ளடக்கும், மேலும் நுரையீரல் எபிடெலியல் செல்களில் அவற்றின் குறைந்த உறிஞ்சுதல், தொற்று ஏற்பட்ட இடத்தில் அதிக செறிவு மற்றும் குறைந்த அமைப்பு நச்சுத்தன்மை காரணமாக. உள்ளிழுக்கும் நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளில் அமினோகிளைகோசைடு நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் பரவலாக விரும்பப்படுகின்றன. இந்த ஆய்வறிக்கை முன்னர் வெளியிடப்பட்ட சிறிய மாதிரிகளில் ஜென்டாமைசினின் இன்ட்ராட்ரஷியல் நிர்வாகத்தின் விளைவு அளவின் விரிவான மதிப்பீட்டோடு ஒத்துப்போகிறது, இது VAP ஐத் தடுப்பதில் உள்ளிழுக்கும் அமினோகிளைகோசைடு நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளின் விளைவை கூட்டாக நிரூபிக்கிறது. உள்ளிழுக்கும் நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் தொடர்பான சோதனைகளில் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட பெரும்பாலான மருந்துப்போலி கட்டுப்பாடுகள் சாதாரண உப்புநீராகும் என்பதையும் கவனத்தில் கொள்ள வேண்டும். இருப்பினும், சாதாரண உப்பை அணுவாக்கி உள்ளிழுப்பது சளியை நீர்த்துப்போகச் செய்வதிலும், சளி நீக்கிக்கு உதவுவதிலும் ஒரு குறிப்பிட்ட பங்கை வகிக்கக்கூடும் என்பதைக் கருத்தில் கொண்டு, சாதாரண உப்பை அணுவாக்கி உள்ளிழுப்பது ஆய்வு முடிவுகளின் பகுப்பாய்வில் சில குறுக்கீடுகளை ஏற்படுத்தக்கூடும், இது ஆய்வில் விரிவாகக் கருதப்பட வேண்டும்.

மேலும், HAP/VAP மருந்துகளின் உள்ளூர் தழுவல் முக்கியமானது, அதே போல் ஆண்டிபயாடிக் தடுப்பும் முக்கியம். அதே நேரத்தில், குழாய் செருகும் நேரத்தின் நீளத்தைப் பொருட்படுத்தாமல், உள்ளூர் ICU இன் சூழலியல் பல மருந்து எதிர்ப்பு பாக்டீரியாக்களால் தொற்று ஏற்படுவதற்கான மிக முக்கியமான ஆபத்து காரணியாகும். எனவே, அனுபவ சிகிச்சையானது முடிந்தவரை உள்ளூர் மருத்துவமனைகளின் நுண்ணுயிரியல் தரவைப் பார்க்க வேண்டும், மேலும் வழிகாட்டுதல்கள் அல்லது மூன்றாம் நிலை மருத்துவமனைகளின் அனுபவத்தை கண்மூடித்தனமாகப் பார்க்க முடியாது. அதே நேரத்தில், இயந்திர காற்றோட்டம் தேவைப்படும் மோசமான நோயாளிகள் பெரும்பாலும் பல அமைப்பு நோய்களுடன் இணைக்கப்படுகிறார்கள், மேலும் மன அழுத்த நிலை போன்ற பல காரணிகளின் ஒருங்கிணைந்த செயல்பாட்டின் கீழ், குடல் நுண்ணுயிரிகள் நுரையீரலுக்கு குறுக்கே நிற்கும் ஒரு நிகழ்வும் இருக்கலாம். உள் மற்றும் வெளிப்புற சூப்பர்போசிஷனால் ஏற்படும் நோய்களின் அதிக பன்முகத்தன்மை, ஒவ்வொரு புதிய தலையீட்டின் பெரிய அளவிலான மருத்துவ ஊக்குவிப்பு நீண்ட தூரம் செல்ல வேண்டியுள்ளது என்பதையும் தீர்மானிக்கிறது.